ついにインシデントやりました(-_-;)

こんばんは!

5月も今日で最後ですね。

5月1日から新しい職場に転職し、約一か月。

何とか新しい職場にも慣れてきました!

僕の性格には慢性期が合ってる!と思えるほど、今働いていて楽しいです!

今つらいことといえば・・・

朝早く起きることぐらいかな?でも前の職場より出勤時間も遅いんですw

贅沢は言ってられませんね!!

入職して約一か月でついにやってしまいました(-_-;)

インシデント発生(´;ω;`)ウゥゥ

インシデントとはどんなものかさらっと説明して、そのあと今日あった事例について話していきたいと思います。

目次

インシデント・アクシデントとは?

知っている方も多いと思いますが、インシデントとは、ヒヤリハットといわれるもので、

医療事故につながる事例などが発生したものを言います。

うまく説明することができないので、例を出すと

  • 内服薬を内服していなくて後から発覚
  • 車いすから立ち上がり転倒してしまった
  • 点滴の針を患者さんが自分で抜いてしまった

などです。

医療事故をアクシデントというのですが、医療事故というまではないものの患者さんが医療事故に巻き込まれる危険性があったものをインシデントとして病院内の医療安全委員会に提出し再発防止に努める。というもの

インシデントの事例

今日起きたのは・・・

「経鼻カテーテルの自己抜去(経鼻カテーテルという栄養剤を鼻から入れる管を患者さんが抜いてしまった)」

というもの。

この患者さんはいつも意識がはっきりしていない感じ?なのか、性格?なのかわかりませんが

「こんにちは!○○さん!」

というと、首をくるくるさせながら

「はーい!きいてるよ!ふふふ。うっさいわねー!もう!」

なんか言葉が悪いんですが、面白いんですw

リハビリの理学療法士さんや作業療法士さんにもよく話しかけられているんですが、

いつもこんな調子w

笑っているのか怒っているのかわからないみたいな感じなんです。

はっきりしない感じでいつもいるため、経鼻カテーテルを抜いてしまわないように、ミトン(手指抑制)をしています。

1773 フラット安心ミトン 松吉医科器械 20438522

これで経鼻カテーテルを抜こうと思っても抜けないようになっています。

いつもこれだけ使用して安全に経管栄養剤を入れていました。

今日僕は1番休憩(僕の病棟では12-13時と13-14時で休憩が分かれています)

12時から13時までの休憩でした。

この患者さんは食事を食べられるだけ食べてから経管栄養を入れます。(集中力が続かず、食事を十分にとれないため、食事が開始になったのですがこのような対策になっています)

そのため、12:10ぐらいに経管栄養開始になりました。

なので2番休憩の人にお願いをして休憩に

休憩から帰ってきて、まだ栄養剤は終わっていませんでした。13:50ごろ・・・

「ごほごほ!!」

と、むせこんだところを看護師が発見。

幸いなことにナースステーション内で行っていたため、すぐに発見できました。

発見したときは

SpO2 96%、肺雑音なし、バイタル変動なし。

よかったー!!!!

大事には至りませんでした。

しっかりとテープ固定をしているのですが、どうして抜けてしまったのか・・・

謎です(-_-;)

看護学生向けの知識

経管栄養を始める時は

  • 胃内容物の確認
  • 口腔内でとぐろを巻いていないか確認する
  • 胃泡音の聴取
  • テープ固定がしっかりなされているか
  • 何センチ固定か?鼻までで何センチチューブが挿入されているか

を確認します。

開始した看護師も開始した時には確認をしており、簡単に抜けないようになっていました(-_-;)

僕も休憩から上がってきてからはナースステーションでその方の近くにいるようにはしていたのですが、異常には気が付けなかったです(´;ω;`)ウゥゥ

やはり意識がはっきりしていない方に経管栄養を行う際は上肢(腕)抑制も検討するということを徹底することになりました。

インシデントカンファレンスの目的

今回は確認ミス・環境整備の不備などが原因のインシデントでした。

ある程度は看護師が注意を払えば防げるものですが、どうしようもないインシデントもありますよね(´;ω;`)ウゥゥ

今回は上肢抑制をしていなかったことが大きなインシデントの要因になったと思います。

こういう出来事を通じてインシデント・アクシデントが少なくなっていくように徹していく!

これが重要なんだと思います。

転職前の病院では

「どうしてそんなことになったの?なんでそんなことしたの?」

みたいな人を責めるようなカンファレンスもあったな~(-_-;)

お葬式みたいな雰囲気のw

思い出すだけで頭が痛くなるw

インシデントカンファレンスというものは再発防止をするという目的のもので人を責めるものではありません!

インシデント・アクシデントは誰にでも起こりうるものなので、起きてしまった時にどうするか?が大切です!

また同じミスをしなければそれは病棟にとって意味のあるインシデントになります。

再発防止に努めていくぞ!

まとめ

ということで今日はインシデントについて話してきました!

インシデント・・・今年度5個以内の目標にしたんだけど達成できるのかな・・・

と不安なところですが、起きてしまったものはどうすることもできない!

次につなげていきます!

最近吉祥寺駅のちかくの焼き鳥屋さんに学生時代にやってたバイトの友達と行ってきました。

これはその時の写真。

ラムネ久々に飲んだら

「夏!!!」

って感じがしてとってもおいしかったです!

おでんも食べました!って・・・

季節感狂ってる?!ww

でもおいしいのでいいんです!(^▽^)/

最後には塩バニラ最中

久々に外で食べてとってもいい時間を過ごせました!

お酒の提供はなかったので悲しかったです(´;ω;`)ウゥゥ

早く緊急事態宣言、明けないかな~(-_-;)

ワクチンの力に期待!

それでは今日はこの辺で!

明日も仕事だ!

また明日!(^▽^)/

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この記事を書いた人

はまちゃんのアバター はまちゃん 看護師・保健師

☆看護師・保健師 24歳!
☆2021/05~ブログ開始!
☆ブログ仲間募集中(^-^)/ 看護師ブログを始めました!
☆今年中にブログ月間1万pv達成と月間1万円収益目標!
☆リベ大生☆初心者ブロガー☆

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